2023년 완도군청소년상담복지센터 청소년 안전망

협력강화 워크숍 「사회적 놀이 기술 개발」 참가 신청서

성    명

생년월일

□남/□여

* 수료증 발급 시 필요

소 속(직위)

* 수료증 발급 시 필요

연 락 처

* 문자발송 및 연락가능 번호

E-mail

* 수료증 발송 시 필요

관련전공

점심 식사 제공 받고자 함 (   O   ,   X   )

위와 같이 지도자 양성 교육/연수에 참가하고자 합니다.

2023년      월      일

신청인               (서명 또는 인)

전라남도완도군청소년상담복지센터 귀중

개인정보 수집․이용․제공 및 활용 동의서

본인은 「개인정보보호법 제 15조 제1항, 제2항」에 따라 아래 사업에 관한 개인정보 활용에 동의합니다.

1. 개인정보의 제공

① 제공 프로그램	협력강화 워크숍 교육/연수 프로그램
② 제공받을 기관	완도군청소년상담복지센터
③ 이용목적	교육연수 참여 및 수료증 발급
④ 수집 및 제공항목	이름, 생년월일, 성별, 연락처, 소속, E-mail, 전공
⑤ 개인정보 보유 및 이용기간	상담복지센터 문서보존 기간(5년)
⑥ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 수집 ․ 이용

수집항목	이용목적	보유기간
- 활동사진 - 동영상(활동, 행사 등)	- 홈페이지 게시 및 홍보, 발간자료, 활동보고 - 프로그램 분석 및 개선용, 행사자료 등	5년
본인은 귀 기관이 개인정보를 수집 이용함에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 상기항목들에 대한 정보 이용 동의를 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 아울러 거부시 해당 항목의 서비스가 제공되지 않는 불이익이 있을 수 있음을 인지하시고 빠짐없이 확인 후 서명해 주시기 바랍니다.

2023년      월      일

신청자(본  인) :                   (서명 또는 인)

전라남도완도군청소년상담복지센터 귀중

□ 문의: 061-555-1318 (통합지원팀 김도예)       EMAIL: wd1388@hanmail.net        FAX: 061-555-4201