붙임 2		참가신청서

「놀면 뭐하니? 도전! 역사 독서 골든벨」참가신청서

접수번호

※미기재

소  속

기관명 기재

참 가 자

인적사항

1순위

2순위

성    명

성    명

생년월일

생년월일

성    별

남(    )   여(    )

성    별

남(    )   여(    )

연 락 처

(본  인)

연락가능한 번호 기재

연 락 처

(본  인)

연락가능한 번호 기재

(보호자)

연락가능한 번호 기재

(보호자)

연락가능한 번호 기재

추 천 자

성    명

직    위

연 락 처

(휴대전화)

연락가능한 번호 기재

개인정보

취급동의

▪ 개인정보 및 영상정보의 수집・이용에 대한 동의(체크 요망)

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 개인정보: 도대표 청소년어울림마당「놀면 뭐하니? 도전! 역사 독서 골든벨」참가

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2. 수집 및 이용할 개인정보 항목

- 응모자(본인): 성명, 생년월일, 소속, 성별, 연락처 등

- 추천자: 성명, 소속, 직위, 연락처 등

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 1년

4. 동의거부 권리: 응모자(본인) 및 추천자는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있습니다.
다만, 동의를 거부할 경우 참가에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

이에 위 본인은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 및 영상·사진
수집ㆍ활용 등을 전라남도청소년미래재단｜청소년활동진흥센터에 제공하는 것을 동의합니다.

신청자1(본인)	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(서명)
신청자2(본인)	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(서명)
추 천 자	□ 동의함 □ 동의하지 않음	(서명)

도대표 청소년어울림마당 「놀면 뭐하니? 도전! 역사 독서 골든벨」

프로그램에 위와 같이 참가를 신청합니다.

2020.    .     .

추천자                    (인 또는 서명)

(재)전라남도청소년미래재단｜청소년활동진흥센터 귀중

※ 신청방법 : 전자우편(jnyouth9000@hanmail.net)발송 / 발송 후 전화 확인 요망(061-280-9053)